前列腺癌多学科综合治疗MDT 随着现代医学飞速发展,医学分科细化,专业化程度提高,肿瘤治疗中手术、化疗、放疗的迅猛发展,传统单一学科治疗肿瘤的劣势逐渐显现。多学科综合治疗(MDT)逐渐成为肿瘤治疗的新模式。多学科综合治疗(MDT)指在肿瘤治疗中,由于诊疗过程涉及多方面如诊断、病理、外科治疗、内科治疗、放射治疗及生物治疗等,从而改变以往各学科分离的情况,由不同学科的专家针对同一个病人进行诊断分析、制定治疗决策,使病人从中获益的综合治疗方式。MDT的概念及模式直到1997年才在美国MD Anderson安德森癌症中心首次推出和建立。实际上从国内医学发展、医院发展、学科发展的角度来说,也需要MDT的合作,因为提高诊断水平,MDT是一个有效的途径。目前国内在北上广等一线城市的大型教学医院都有多学科综合治疗门诊。 前列腺癌是泌尿系肿瘤中最适合使用MDT的疾病,前列腺癌诊疗由以下五个基础环节组成:疾病认知和前列腺特异性抗原PSA检测、前列腺穿刺、病理诊断、规范化治疗、规范化随访。同时前列腺癌的治疗手段繁多,如手术、放疗、化疗、内分泌药物治疗和核素治疗等,还有国外提倡的动态监测等。近年来,随着检测、诊断、治疗以及新药研发技术的进步,恶性肿瘤的诊疗模式正发生着巨大变革,前列腺肿瘤患者一经确诊,在后续的几年甚至几十年内,往往需要经历多次的疾病评估和治疗选择。而前列腺癌的诊疗又是典型的医学高科技“密集区”,诊疗相关的每个学科目前都有日新月异的突破性进展,各领域的专家也都暴露出无法避免的知识局限。然而传统门诊中一次挂号只能面对一个学科专家的“一对一”模式,使多学科会诊的体系无法在门诊高效运转,不仅拉长了患者的诊疗流程,而且蕴藏着拖延诊疗、错误诊疗以及过度诊疗的风险,所以多学科联合会诊的模式逐步成为业界的共识。 常州一院泌尿外科不断探索发展前列腺癌早期精准诊断、局限性前列腺癌的微创治疗、局部进展性前列腺癌和晩期转移性前列腺癌的综合治疗,在2020年10月成立前列腺癌综合治疗MDT团队,泌尿外科牵头集结了泌尿外科、病理科,影像科、肿瘤内科、放疗科和核医学科等多方精英,共同参与到这个门诊里来。改变了过去一个号只能看一个专家,病人及家属一堆人围着一个医生转的模式,现在是一堆医生围着一个病人转的模式。由于MDT团队中有各个医学专业领域的专家,可以涵盖疾病的相关专业领域,同时每个专家在自己的领域都做得非常精,非常深,可以形成合理的组合,发挥1+1>2的作用。 常州一院前列腺癌多学科综合治疗MDT门诊固定每周四下午,对前列腺癌复杂病例进行多学科综合治疗。患者预约挂号成功后,将有专职MDT秘书和患者及家属取得联系,通过电话或微信等方式收集病人的病史资料,并向出诊的各学科专家汇报。根据每位患者的情况,各学科专家们将按照不同学科依次给出初步病情解析和诊疗建议,经充分讨论交流后再结合患者具体病情,给出充分论证的个体化诊治方案,力求以最高效率给患者一个满意的“答案”。多学科综合治疗MDT门诊的模式,“以患者为中心”的医疗宗旨,提高医务人员对疑难病症的诊治能力,促进各学科融合,使有需求的前列腺肿瘤患者最便捷的获得及时、有效的诊疗。 随着精准医学、基因组学技术的普及和大数据的应用,相信未来将能够提供更佳有效和精准的前列腺癌综合治疗MDT,为医疗方式带来全新变革。
前列腺癌是男性常见恶性肿瘤之一,美国 2019 年新发前列腺癌预计 174650 例,占当年美国新发癌症男性患者的 20% 左右。我国前列腺癌发病率低于西方国家,随着中国人均寿命逐步提高,饮食习惯和生活方式的改变导致前列腺癌发病率逐渐升高。根据最新的2018中国城市癌症数据报告,大城市男性前列腺癌发病率增速明显,位列所有男性恶性肿瘤第六位。早在2015年,前列腺癌已经成为上海男性第四位高发肿瘤,预计到2025年前列腺癌将成为上海男性最常见的恶性肿瘤。与欧美西方等发达国家相比,因为没有完善的前列腺癌的早期筛查体系,我国患者的初诊晚期前列腺癌发病率更高,2018年4月中国前列腺癌亚组数据分析显示晚期转移性前列腺癌高达84.6%,晚期前列腺癌的预后较差,也是治疗的难点,如何合理选择和使用各种不同的药物以提高整体疗效,改善患者生活质量,延长患者生存期,成为晚期前列腺癌治疗的主要目标。 晚期前列腺癌包括局部晚期前列腺癌和远处转移性前列腺癌。 局部晚期前列腺癌是指血PSA大于40 ng/ml,前列腺穿刺活检病理证实、Gleason评分大于等于8分,CT或MRI检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移等上述检查中有任意2项的前列腺癌。局部晚期前列腺癌的主要治疗方案目前仍有争议,前列腺癌根治术+局部淋巴结清扫作为主要治疗方法,可以有效降低肿瘤负荷甚至达到完全切除肿瘤的水平,是目前绝大多数泌尿外科临床医师的首选。一般在根治术前采用新辅助内分泌治疗,在缩小肿瘤的同时使肿瘤降级降期,为手术提供便利,还可减少手术并发症。新辅助内分泌治疗疗效程至少3个月,复查血PSA、睾酮、CT或者MRI影像学检查评估疗效,决定是否可行根治手术。新辅助内分泌治疗常规使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂+抗雄激素药物。患者顺利接受根治手术后,根据术后的病理检查结果,往往即刻给予术后辅助内分泌治疗,使用促性腺激素释放激素激动剂或者拮抗剂,目的是减少肿瘤局部复发和远处转移,根据患者术后随访复查情况,血PSA、睾酮、CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查结果,指导药物调整,必要时还要辅以放疗,以延长患者术后的生存期。 局部晚期前列腺癌患者,根据患者自身条件和意愿,也可采用放疗+药物去势作为常规治疗,也可采用放疗联合去势治疗及多西他赛化疗,进一步延长局部晚期前列腺癌患者的生存期。 远处转移性前列腺癌患者血PSA往往大于60ng/ml,前列腺穿刺活检病理证实Gleason评分大于等于8分,CT或MRI影像学检查提示肿瘤侵犯累及膀胱、尿道、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构、盆腔淋巴结转移以及骨肺肝脑等内脏器官转移,ECT骨显像检查提示全身多处骨转移、主要在脊柱和骨盆部位。去势治疗是转移性前列腺癌的主要治疗方式,也是整个治疗的基石,去势治疗的分为手术去势(双侧睾丸切除)和药物去势(促性腺激素释放激素 激动剂或拮抗剂),上述两种去势方法在疗效方面无明显差异,药物去势可以间歇使用,逆转低睾酮血症引起的内分泌症状和避免手术切除睾丸引起的心理不适。需要注意的是,药物去势主要采用的是促性腺激素释放激素 激动剂,主要包括亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林,会引起早期的“反跳现象”,所以对于远处转移性患者尤其是脊柱转移的患者,在促性腺激素释放激素激动剂注射前二周,需要先予抗雄药物(如比卡鲁胺)诱导,以预防“反跳现象”引起的骨痛加重、脊髓压迫、急性尿路梗阻及因高凝状态导致的心血管死亡事件等。促性腺激素释放激素拮抗剂如地佳瑞克,不会引起上述反跳现象,无需预先服用抗雄药物。 患者在接受去势治疗同时,还需同时口服抗雄激素药物,以期达到雄激素的完全阻断。第一代抗雄药物主要包括比卡鲁胺和氟他胺,新型抗雄物包括阿比特龙、恩扎卢胺、阿帕他胺等,对雄激素阻断效果显著增强,明显延缓病情的进展,但由于医保报销费用等问题,患者可根据病情和自身经济情况选择,在临床医生指导下选择合适的药物。用药的同时需定期复查肝肾功能、血PSA、睾酮变化,必要时行CT或者MRI、PSMA-PETCT等影像学检查评估疗效,及时指导药物的调整。 对于伴内脏转移和多处骨转移、至少一处在脊柱或者骨盆以外的高肿瘤负荷患者往往采用去势治疗+多西他赛化疗,可显著延长总生存期。 绝大部分的晚期前列腺癌患者最终会进展到去势抵抗阶段。如果患者经过去势+抗雄药物、根治性手术或者放疗后,复查血睾酮已经降至去势水平,低于50ng/dl,但血PSA持续增高,同时常规影像学检查CT、MRI、ECT骨显像显示无远处转移病灶,称为非转移性去势抵抗性前列腺癌。去势治疗仍需要继续,作为基础治疗以维持去势状态,血睾酮低于50ng/dl, 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑(肾上腺酶抑制剂)、氢化可的松、皮质类固醇激素(如地塞米松和泼尼松)、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平,但血PSA迟早会再次升高,同时患者骨痛症状会加重,ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多目前,近来新型雄激素受体抑制剂阿帕他胺、达鲁他胺被批准用于高危非转移性去势抵抗性前列腺癌 ,有希望改善了这一阶段疾病治疗的现状,延续了患者进展至转移性去势抵抗前列腺癌的时间。 转移性去势抵抗前列腺癌是晚期前列腺癌的终末阶段,这阶段的患者病死率最高,也是治疗的难点。去势治疗仍需要继续,作为基础治疗以维持去势状态,血睾酮低于50ng/dl, 传统二线内分泌治疗方式包括第一代抗雄药物比卡鲁胺和氟他胺的替换、抗雄药物停用撤退、酮康唑(肾上腺酶抑制剂)、氢化可的松、皮质类固醇激素(如地塞米松和泼尼松)、乙烯雌酚及其他雌激素。虽然在一定时间内可以降低或者维持血PSA水平,但血PSA迟早会再次升高,同时患者骨痛症状会加重,ECT骨显像检查提示骨转移病灶增多。多西他赛、卡巴他赛和铂类药物化疗已经明确是有效治疗转移性去势抵抗前列腺癌的药物。近来新型雄激素受体抑制剂恩扎鲁胺和阿比特龙批准用于转移性去势抵抗性前列腺癌。 最近免疫治疗药物(PD-1/PD-L1抑制剂)帕博利珠单抗被批准用于此前治疗失败,并且没有合适治疗选择的转移性伴高度微卫星不稳定 (MSI-H)或错配修复缺陷(dMMR)的晚期前列腺癌患者。另外具有同源重组修复通路基因突变(HRRm如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、FANCA、RAD51D和CHEK2)的患者使用聚腺苷酸二磷酸核糖基聚合酶(PARP)抑制剂奥拉帕利(Olaparib)具有临床获益,疾病无进展时间得到延长。上述二种新的治疗方法需先对患者进行筛选,对患者的肿瘤组织、血液进行基因测序,通过解析基因测序的结果,符合条件的患者可以生存获益。其他治疗选择还包括镭 223,可有效治疗症状性 转移性去势抵抗性前列腺癌骨转移,缓解骨痛,并延长生存时间,目前国内还未上市。 文献显示相当一部分晚期前列腺癌患者并非死于前列腺癌,与治疗相关的不良反应会伴随整个治疗期间,尤其是去势治疗。作为晚期前列腺癌的基础治疗,去势治疗几乎持续整个治疗过程,会增加以下情况的发生的风险:骨质丢失和(或)病理性骨折、脊髓压迫、糖尿病、心血管疾病、认知改变和抑郁。需要多学科共同管理,如使用骨靶向药物(唑来膦酸)预防骨相关事件发生,内分泌科协助处理糖尿病和代谢性症状以及心理科协助提供心理支持等。 晚期前列腺癌区分疾病进展的不同阶段,合理的序贯和(或)联合运用治疗药物、治疗方法,有机会进一步增强药物治疗效果,基因检测能够进一步有助于制订精准和个体化的治疗方案,更全面的关注患者全身情况能够进一步提高患者的生活质量,延长患者生存时间。
对于确诊的早中期前列腺癌患者,适合行"前列腺癌根治术"(开放、 腹腔镜、机器人辅助)手术治疗,术后根据下腹部引流管每天的引流量,一般术后1-3天可以拔除下腹部引流管,患者身体恢复,能自行下床活动,最快术后4-5天可以带尿管出院。出院后注意保护好尿管,避免脱出,不要弯腰用力提拿重物,避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压动作,保持大便通畅。术后7-9天腹部手术切口拆线,术后10-14天左右拔除尿管,拔除后注意观察有无尿频、血尿、排尿困难及尿失禁等不适症状,注意事项可以参考我的文章"前列腺增生钬激光剜除术出院后注意事项"和"前列腺增生和前列腺癌术后提肛训练"中的有关内容,必要时可以联系手术医生复诊。 前列腺癌的治疗强调全程综合治疗,根治术只是第一步,术后的随访复查非常重要。手术之后即是随访的开始,第一次随访主要检查与治疗相关的并发症,如有无血尿、尿频、排尿困难、尿失禁等症状,评估性功能状态和全身情况等。一般在前列腺癌根治术后6周,术后第一次复查前列腺特异性抗原PSA,理论上最好小于0.1ng/ml,但临床工作中一般以0.2ng/ml为警戒值。如果术后首次复查PSA均高于0.2ng/ml,间隔至少一个月,说明体内仍有产生PSA的组织,也即残留的前列腺癌病灶,往往与患者术前PSA大于20ng/ml、前列腺穿刺活检病理提示前列腺腺泡腺癌之外的其他少见病理类型(如导管内癌、神经内分泌化癌等)、Gleason评分大于7分等高危因素,术后前列腺标本肿瘤所占体积百分比、肿瘤累及前列腺包膜、血管神经纤维、切缘阳性(肿瘤累及膀胱颈、尿道外括约肌、精囊、直肠、提肛肌、骨盆壁等前列腺周围组织结构)、盆腔淋巴结阳性等情况有关。应即刻开始辅助内分泌治疗,治疗时间最少应为18个月,内分泌治疗常见副作用包括潮热、情绪变化、乳房胀痛和全身乏力不适、骨质疏松、糖尿病、代谢综合症。切缘阳性患者在尿控恢复后还需要加外放射治疗。 如果患者术后连续三复查PSA小于0.1ng/ml,间隔至少一个月,那么随访复查可以间隔时间延长至3个月,术后第三年可以间隔6个月,必要时可以复查盆腔CT或MRI、 直肠指检、全身骨扫描。 前列腺癌根治术后有部分患者会出现局部复发或者远处转移,不要有侥幸心理而忽视复查的重要性,错过早期发现病变的机会。对于术后首次PSA大于0.2ng/ml或者首次PSA小于0.2ng/ml,之后复查连续二次PSA水平超过0.2ng/ml提示前列腺癌生化复发。血清PSA值快速升高(PSA速率快,PSA倍增时间短)提示可能存在远处转移,而缓慢升高很可能是有局部复发,必要时可以复查盆腔CT或MRI、直肠指检、全身骨扫描,在有条件医院目前首选PSMA-PETCT检查,因为敏感性更高,更易早期发现远处转移病灶。术后生化复发的同时,影像学检查提示有远处病灶才是临床复发,需要辅以内分泌治疗和外放射治疗。 前列腺癌根治术后定期监测、动态观察PSA的变化,是监测前列腺癌术后生化复发的重要手段,对判断患者预后有很大帮助,也是前列腺癌术后管理非常重要的环节,有助于提高患者的生存预后。
良性前列腺增生(BPH)是中老男性的常见生理病理变化,男性BPH的发生率为60岁50%、70岁65%、80岁80%、90岁90%。而BPH患者中约有40%~50%会发展成临床前列腺增生,出现下尿路症状(LUTS)。临床中对前列腺增生患者进行治疗时,前列腺的大小并非手术指征,而症状性前列腺增生才是考虑手术的关键,故临床前列腺增生的患者中约10%需外科手术治疗。 前列腺增生的手术指征: (1)对于中、重度症状的LUTS/BPH患者,以排尿期症状为主,并影响正常生活; (2)反复尿潴留; (3)反复血尿,药物治疗无效; (4)反复泌尿系感染; (5)膀胱结石; (6)继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能损害);(7)合并巨大膀胱憩室; (8)合并腹股沟疝、严重的痔疮或脱肛; (9)药物治疗效果不佳、不愿意接受药物,或者无法耐受药物治疗的患者。 经尿道前列腺钬激光剜除术后常见的并发症有:出血、尿频、暂时压力性尿失禁。 患者出院回家注意事项: (1)饮食指导:避免辛辣刺激、油腻、煎炸食物,戒烟戒酒。白天多喝水、宜清淡、优质蛋白饮食、多吃黄豆芽、绿豆芽、芹菜、韭菜、青菜、茼蒿、毛豆、茭白、芦笋、、香菜、茄子等蔬菜,桃子、葡萄、火龙果、哈密瓜、猕猴桃等水果,增加膳食纤维,保持大小便通畅,便秘患者医嘱口服缓泻剂。 (2)运动指导:术后12周内禁骑自行车,避免坐硬板凳,避免久坐久站,避免压迫、损伤前列腺窝,引起术后创面出血,一旦出血严重需及时就医。 (3)盆底肌康复训练:不少老年患者术后拔除尿管出现压力性尿失禁,影响日常生活作息,与患者术后尿道闭合压骤降,低于膀胱内压有关,及时指导患者及家属学会盆底肌康复训练。 (4)下尿路症状(LUTS):术后仍有尿频、尿急、尿不尽感的患者,与术前膀胱功能减退、术后尿道炎、术后前列腺窝创面尚未愈合无菌性炎症有关,及时至手术医生处复诊,可予相关药对症治疗。 (5)尿道狭窄:术后初期排尿顺畅,之后出现排尿费力、尿线变细等排尿困难症状,及时至手术医生处复诊,可予定期尿道扩张治疗。 如果患者术后恢复良好,未有上述不适症状,建议术后4周至手术医生处复诊,复查尿常规、B超膀胱残余尿、尿流率测定等项目,评估手术治疗效果。
前列腺特异性抗原(PSA)是由前列腺上皮产生的糖蛋白抗原。血清总PSA(tPSA)是目前临床上最常用的前列腺癌筛查指标,正常值范围一般定为0-4.0ng/ml。PSA在血清中以不同的分子形式存在,其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA(fPSA)。PSA对前列腺组织有特异性,对前列腺癌组织并无特异性。文献报道,其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%,特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时,其对前列腺癌的特异性显著下降,仅大约25%左右为前列腺癌。当tPSA且仅tPSA处于灰区时,fPSA/tPSA比值有重要参考价值,fPSA/tPSA>0.25时,发生前列腺癌的可能性只有8%。 影响血清PSA升高的因素 除前列腺癌以外,以下因素均能导致血清PSA升高。 1、年龄因素:中老年患者随年龄增长,PSA会逐渐升高,以下年龄段的tPSA值范围分别是:60-69岁为0-4.5ng/ml,70-79岁为0-5.5ng/ml,≥80岁为0-8.0ng/ml。 2、感染因素:泌尿系统感染(如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等)均会导致PSA显著升高。 3、医源性因素:直肠或尿道内检查可导致血清PSA的升高,如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。 4、其他因素:如射精(24小时内)、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。 血清PSA升高如何进一步确诊是否为肿瘤 从上述内容可知,前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因,而且大多数前列腺癌进展缓慢,应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此,PSA处于灰区的患者,如果直肠指检或影像学检查(B超、CT、MRI)检查未发现明显的肿瘤结节,完全可以在医生指导下随访观察一段时间;有医源性因素的患者,尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者,可在该影响因素解除的一段时间后复查PSA;有感染因素的患者,即使PSA较高,也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化;只有下述三种情况之一,如果PSA在正常范围,但直肠指检或影像学检查发现明显的可疑肿瘤结节;如果PSA在灰区范围(4~10ng/ml),但fPSA/tPSA<0.25,尤其是比值<0.16,或直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节;如果PSA>10ng/ml无论直肠指检或影像学检查是否发现明显可疑肿瘤结节;需考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法: 1、直肠指检:大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现,对诊断前列腺癌有重要价值。 2、经直肠超声检查(TRUS):TRUS典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节,而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。 3、诊断性抗感染治疗:如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史,或者尿常规白细胞计数明显异常,应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。 4、核磁共振扫描(MRI):MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位,了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官,以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。 5、前列腺穿刺活检:前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的唯一依据。一般推荐经直肠或者会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检,明确是否为前列腺癌。前列腺穿刺活检作为有创检查,可能会引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等并发症,需予抗感染和止血药物对症治疗。
前列腺增生和前列腺癌患者术后,在刚刚拔除导尿管后,约有35%左右的患者在腹压增高时(喷嚏、大笑、咳嗽、站立行走活动等),会有少量尿液不由自主从尿道外口漏出,称为压力性尿失禁。在术后数周至数月,大多数患者尿失禁都会好转,都能恢复正常控尿。所以,患者如果拔管后有轻度尿失禁,不要过度精神紧张,因为随着时间的推移尿失禁会得到改善或恢复。患者要做的就是坚持提肛训练,锻炼盆腔底部的肌肉群,要对自己恢复控尿充满信心。 盆底肌肉功能恢复练习( Kegel,凯格尔动作)的目的是加强盆底肌肉的张力,该练习有助于尿失禁的恢复。该动作通过收缩控制尿道括约肌的来完成,就好像人们在努力憋尿或抑制排便时的动作一样,主要锻炼阴囊后和直肠前的肌肉。患者应在手术前就开始进行该动作的练习。 识别盆底肌肉 1、收缩肛门(类似于终断排尿或者抑制肛门排气的过程) 2、想象您在中断排尿时的感觉 3、避免收缩腹部、臀部或者腿部的肌肉。练习过程中用手摸腹部,如果感觉腹肌紧张,那么就是动作方法不对 怎样进行练习 1、站立坐躺躺时用力收缩肛门,保持2-3秒 2、然后放松2-3秒 3、不要屏住呼吸,在练习过程中正常呼吸 4、每次练习10组,每天至少3次 5、拔除导尿管后的第2周,将缩肛的时间增加至4秒 6、拔除导尿管后的第3周及以后,将提肛的时间增加至5-10秒。您将感觉到对于尿流控制的能力有所改善。通通常来说,在早晨进行练习效果较好 7、随着盆底肌肉肉的加强,将缩肛的时间逐渐增加至10秒 何时进行盆底肌肉练习 1、任何时间和地点都可以练习该动作 2、运用用不同姿势(站位、坐位或者躺位)进行练习,找出最容易作的姿势,并持续加以训练 3、盆底肌肉锻炼的关键是正确的方法和持之以恒 本文系夏炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺增生是老年男性的常见病,50岁以上男性发病率超过50%,80岁以上达到90%。前列腺增生患者由于下尿路梗阻,往往伴有膀胱逼尿肌代偿性增生,早期膀胱逼尿肌收缩力正常,中期膀胱逼尿肌收缩力增强,晚期由于膀胱逼尿肌失代偿出现退化萎缩甚至纤维化,收缩力降低甚至无收缩,膀胱顺应性也随之改变。目前普遍认为主要原因是肌源性因素与神经源性因素,肌源性因素是由于逼尿肌细胞损伤,导致细胞和细胞间质发生组织学变化是主要的肌源性因素。神经源性因,因素比较复杂,主要是脊髓损伤、大脑损伤、糖尿病周围神经病变等。 有下尿路梗阻症状的前列腺增生患者,大约有10%~20%伴有逼尿肌无力,对于这部分患者,即使解除了前列腺的梗阻,也无法恢复膀胱功能。以往临床上对前列腺增生合并有逼尿肌收缩无力的患者不建议进行手术治疗,但是近年来临床研究发现,这类患者若是单纯行手术剜除前列腺组织,并不能从根本上解决患者的排尿问题,因为膀胱逼尿肌无力是长期下尿路梗阻导致,所以应首先行“经尿道钬激光前列腺剜除术”,解除下尿路解剖性梗阻,术后再行膀胱功能训练联合药物辅助治疗,解决下尿路动力性梗阻,从两个方面去除病因,才能使患者得到满意的治疗效果。 经尿道钬激光前列腺剜除术与传统的经尿道前列腺电切术相比,不受前列腺体积大小的限制,同时手术时间短,术中术后出血少,膀胱持续冲洗时间短,术后留置导尿管时间短,术后住院时间明显缩短等优势。 术后膀胱功能训练是临床常用的机体康复方法之一,具体来说首先是早晨起床后夹闭导尿管,适量进食后饮水,不宜短时间大量饮水,一般2至3小时后,当感觉膀胱充盈,有尿意时,开放导尿管排放尿液,一般开始时会有200至300ml尿液,后期会有300至500ml尿液,放空尿液后再次夹闭导尿管,如此重复,形成个体化排尿习惯。此训练建议白天进行,夜晚开放导尿管,否则会影响患者的正常睡眠。四周后在每次开放导尿管前,让患者全身放松,尝试屏气用力增加腹压自己排尿,拳头或手掌持续轻按脐下区域,同时陪护人员开放导尿管。膀胱功能训练目的是保持膀胱接近正常的舒缩状态,防止尿量过多或过少,同时可以减少夜间导尿影响睡眠,排尿意识和反射性排尿训练,改善膀胱储尿和排尿的功能,促进排尿反射的形成,增加加腹压促进膀胱排空,减少尿潴留的发生。 溴吡斯明是抗胆碱酯酶药物,抑制胆碱酯酶活性,使膀胱逼尿肌收缩,改善下尿路梗阻,提提高尿流率,从而达到下尿路功能的部分恢复,减少下尿路功功能障碍导致的尿潴留,长期留置导尿管对机体的影响,提高患者的生活质量。 间歇性导尿虽然也可以定期排空膀胱,但有引起尿道损伤和感染的风险,对患者生活质量影响较大,不建议非医务人员进行自我间歇导尿。 本文系夏炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
前列腺癌根治术目的是为了完整切除肿瘤,保证切缘阴性,更好的保护控尿功能和性功能,是治疗局限性前列腺癌最主要的方法。 前列腺癌根治术的术式,已由传统的开放手术发展至今的 腹腔镜微创手术。尤其是近年来随着医学装备水平的不断提高,机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治性术的开展,标志着前列腺癌根治手术的机器人时代已经到来,目前已成为前列腺癌手术治疗的主要发展方向。 外科机器人手术系统是一种高科技、智能化、能够辅助外科手术的手术操作平台,由医生操控机器人手术系统做出相应动作而完成手术。美国达芬奇机器人手术系统由3个主要部分组成:即外科医生控制台、床旁机械臂系统和三维高清成像系统。其具有以下技术特点:(1)图像清晰,3D手术视野,放大10~15倍,使手术医生可以准确地进行组织定位和器械操作;(2)操作精细,机械臂的Endowrist仿真手腕可提供7个自由度、540度转动,识别与过滤手颤抖信号,提供精细的分离、缝合操作;(3)学习曲线缩短,手术医生采用坐姿,可减轻疲劳,提高手术安全性。达芬奇机器人手术系统通过以上特点使得手术效果更好,手术时间更短,出血量更少,术后恢复更快。 机器人手术系统因其操作灵巧和准确的优势,已成为治疗局限性前列腺癌的首选方式。通过清楚辨认组织界限以及精准操作,可以彻底切除肿瘤组织,同时有助于保护局部与患者排尿和性功能密切相关的重要肌肉神经组织。在机器人手术的基础上,结合盆底肌肉锻炼和早期助勃起药物的运用,接受前列腺癌根治手术患者的术后尿失禁和勃起功能障碍可得到进一步的改善。传统观点认为,局部进展性前列腺癌和寡转移性前列腺癌患者应该接受内分泌治疗和放疗,已不适合手术治疗。随着手术理念的更新、技术的提高以及设备的进步,局部进展性前列腺癌和寡转移性前列腺癌目前也可以考虑以机器人前列腺癌根治手术为主,术后辅助内分泌治疗、化疗、放射治疗或局部冷冻等的综合治疗模式,使越来越多的中晚期前列腺癌患者因此而获益。 机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术(RALP)正在逐步替代传统开放列腺癌根治术(ORP)和腹腔镜前列腺癌根治术(LRP),成为临床局限性前列腺癌治疗的金标准手术方案。
前列腺是男性“专属器官”,紧贴着膀胱、直肠,体积虽小,却常常隐藏着疾病的风险。前列腺炎、前列腺增生甚至前列腺癌的发病率逐年升高,尤其是前列腺癌,原本高发于西方发达国国家,近20年来在我国发病率直线上升。以上海为例,20年前发病率为5/10万,如今发病率已大约有20/10万至25/10万,究其原因有,人口老岭化和不良生活习惯的入侵。在世界范围内,前列腺癌发病率位于男性恶性肿瘤第2位,癌症相关性死亡第6位。 前列腺癌是一种治愈率高,预后效果好的癌症:T2期之前的局限性前列腺癌,治愈率在90%以上。如果确诊时已到T3a期或以上,也可辅以放疗或内分泌治疗,5年生存率可达75%至80%,即便临床治疗后复发、只要及时干预,还可通过手术获得第二次治愈。 年龄大于50岁的中老年男性,是前列腺癌发病最主要的人群。随着年龄龄增加,前列腺癌的发病率也逐年升高。前列腺癌发病率的升高,与整个人口结构老龄化密不可分。50岁以上男性要时时敲响警钟,定期作前列腺相关检查。有前列腺癌家族史的人群(父亲或兄弟为前列腺癌患者),前列腺癌发病风险是正常人的2倍,如果亲属在较为年轻时就患癌,更要提高警惕,常规体检年龄要相应提前至40岁。另外,盆腔部位有放疗史的患者,前列腺癌发病风险也会相应提高。烟草也是前列腺癌的诱发因素,烟民们需尤为关注自己前列腺的健康。老年男性中前列腺增生的发生率极高,60岁以上男性60%都有前列腺增生,年纪越大、比例越高,不少患者会出现与前列腺癌早期类似的症状。需要明确的是,前列腺增生和前列腺癌是两种独立的疾病,除了症状相似,其他没有任何关联,增生不会癌变。不过,前列腺增生患者往往是老年人,这也是前列腺癌的高发人群,一旦出现症状,不能想当然以为就是前列腺增生所致,还是要及时到医院进行前列腺癌的排查。 早期前列腺癌并没有特异性症状,与前列腺增生、前列腺炎等良性疾病的症状非常相似,如:尿频、尿急、排尿等待、尿线变、尿后滴沥等进行性排尿困难症状,如果症状不是很严重,很容易被忽视,通常都是在常规体检中通过PSA(前列腺特异性抗原)检测、超声检查和直肠指检得出。临床上,PSA检测、直肠指检、穿刺活检又被称为前列腺癌诊断三宝”。 晚期前列腺癌,可能会出现肉眼血尿、尿潴留、疲乏倦怠、体重减轻、全身疼痛不适等症状。如出现骨转移还会引起转移部位骨骼疼痛,一旦出现这些全身症状,即便进行治疗,预后效果也很差,所 以早期诊断发现非常重要。 PSA在前列腺癌早期诊断中非常重要,但PSA检测可能产生假阳性结果,同时也可能漏诊,患者须结合其他诊断方法共同判别以下注意事项,可尽可能提高PSA检测的准确性,当医生同时开出PSA检测、直肠指检、膀胱镜检查时,首先做得检查应是验血检测PSA,如果在之前先做经尿道、直肠的检查,会对前列腺产生挤压,使PSA值升高。其次如前列腺有炎症,PSA也会升高,所以要先把炎症控制住再进行PSA检测。还有如果之前服用过相关药物,保列治、爱普列特等会降低PSA检测结果,应告知医生。 手术和放疗均可根治前列腺癌,与其他恶性肿瘤一样,前列腺癌的治疗也是一个多学科综合治疗的过程:如手术、放疗、内分泌治疗。前列腺癌早期诊断率很高,大多患者都具备手术根治的条件,且根治后都能获得非常好的预后效果。因此,手术根治必然是前列腺癌治疗中最主要、最直接、也最广为人知的治疗方式。前列腺癌的手术包括传统的开放手术、腹腔镜前列腺癌根治术、机器人辅助腹腔镜前到腺癌根治术,三者都能将前列腺中的癌细胞彻底切除干净,达到根治效果。经过手术根治的患者,10年的生存率达到90%以上。腹腔镜下前列腺癌根治术因其术中视野清晰、手术创伤更小、术后恢复时间更短,已逐渐取代开放的耻骨后前列腺癌根治术,广泛应用于临床,成为为医生和患者首选的微创手术治疗方式。 前列腺癌根治术目的是为了完整切除肿瘤,保证切缘阴性,更好的保护控尿功能和性功能。但是由于术中神经血管束破坏、尿道内括约肌损伤、盆底肌弹性下降、逼尿肌功能紊乱、膀胱颈切除及重建致膀胱颈变短变直等影响,术后尿失禁及勃起功能障碍时有发生,影响患者术后生活质量。 前列腺癌术后约有0.5%的患者控尿功能会受到影响,30%左右的患者性功能在术中会有所下降,但该情况与患者术前性功能状况有关,并不一定完全由手术导致。 对于ー些不愿手术、或因某些身体慢性疾病无法耐受手术的早期前列腺癌患者,也可进行放疗(包括传统放疗、粒子植入局部放疗)。经统计,早期前列腺癌患者经放疗根治的5年生存率与手术根治后的5年生存率基本相似。
前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍最为常见的一种良性疾病。组织学上前列腺增生的发病率随年龄的增长而增加。最初通常发生在40岁以后,到60岁时大于50%,80岁时高达83%。 前列腺增生的早期临床症状 1、储尿期症状:尿频、尿急、尿失禁以及夜尿增多等; 2、排尿期症状:排尿踌躇、排尿尿困难以及间断排尿等; 3、排尿后症状:排尿不尽感,尿后滴沥等; 前列腺增生的晚期并发症 1、反复血尿 2、反复尿路感染 3、膀胱结石 4、急性尿潴留 5、肾功能不全。 前列腺增生的手术适应征:具有中-重度下尿路排尿困难症状并已明显影响生活质量的前列腺增生患者,可选择手术及微创治疗,尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者。 当前列腺增生(BPH)导致以下并发症时建议采用微创手术治疗 ①反复尿潴留(至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留) ②反复血尿,药物治疗无效 ③反复泌尿系感染 ④膀胱结石 ⑤继发性上尿路积水(伴或不伴肾功能不全) 经尿道前列腺钬激光剜除术( HOLEP)简介:以钬激光为手术能量平台,操作手件从尿道外口进入,抵达前列腺部,沿着前列腺增生的腺体和包膜之间的间隙,像“手剥橘子”一样,将增生的腺体完整剥除,推入膀胱,再进入粉碎器械,将前列腺粉碎、吸出。 相对于传统手术优点 1、止血效果好,手术时间短; 2、术后反应轻,术后恢复快; 3、手术切除彻底,基本将增生前列腺全部切除,杜绝复发可能; 4、可切切除大体积腺体,使大体积前列腺不再是手术禁忌; 本文系夏炜医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。